Ocurre a menudo que las mutuas o el propio Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) otorgan una alta médica sin que el trabajador esté en condiciones de regresar a su puesto de trabajo. Bien sea porque la enfermedad no se ha curado por completo o no se han estabilizado las condiciones de salud del trabajador, la cuestión es que el trabajador no está en condiciones de retomar su actividad laboral.
Si se presenta esta desagradable situación lo que hay que hacer es presentar una reclamación para mantener el estado de incapacidad temporal.
Para impugnar el alta médica emitida por el INSS, lo importante es conocer los plazos que tienes para hacerlo ya que este factor es sumamente necesario controlarlo a la perfección.
Hay que tener en cuenta los plazos que hayan transcurrido desde el inicio de la baja y la naturaleza de la contingencia.
La importancia de la prevención para evitar problemas
Los procesos para impugnar un alta médica son complejos y delicados tanto para la empresa como para el trabajador, en especial por los plazos. Por eso es fundamental en la empresa contar con un servicio de vigilancia de la salud para que se eviten los mayores problemas durante el proceso.
El reconocimiento médico laboral también es un elemento fundamental para adelantarse a los problemas futuros y evitar al máximo los accidentes laborales y las bajas por contingencia profesional.
Vamos a ver al detalle las distintas situaciones que se pueden dar para impugnar ante un alta médica que consideramos injusta.
Si ocurre durante el primer año de la baja
Durante los primeros 365 días de la baja el control de la baja recae siempre en tu médico o en la mutua aseguradora según corresponda por el tipo de baja.
El médico es responsable de las bajas médicas por enfermedad común o accidente no laboral (contingencias comunes).
En casos de accidentes laborales o patologías relacionadas con la actividad laboral (contingencias profesionales), la responsabilidad recae en la mutua aseguradora.
Por consiguiente, se puede impugnar el alta médica antes de cumplir los primeros 12 meses de baja sólo si dicha baja ha sido por contingencia de origen profesional.
Cuando se trata de una enfermedad común o un accidente no laboral, solo el médico de cabecera (o el INSS, según corresponda) puede emitir el alta.
¿Quién paga durante la baja?
Una de las preguntas habituales es quién abona los seguros sociales del trabajador durante la baja.
Recuerda que durante este tiempo de baja las mutuas están obligadas a pagar al trabajador si es una contingencia de tipo laboral. En el caso de una incapacidad temporal por enfermedad común o accidente no laboral el pago lo realiza la Seguridad Social.
Salvo que la Mutua y la empresa tengan un acuerdo especial que les obligue a pagar a ellos.
¿Cómo impugnar un alta médica?
En cualquier caso, un trabajador se puede encontrar con un alta médica que no desea antes de cumplir los 365 días de baja. ¿Qué medidas se pueden tomar ante eso y cómo impugnar un alta médica en el INSS?.
Reclamación previa por alta por enfermedad común
Para casos de enfermedad común o accidente no laboral con alta del médico de cabecera, se dispone de 11 días hábiles a partir del comunicado del alta para presentar una reclamación solicitando la anulación de la misma.
Durante ese tiempo el trabajador está sujeto a la obligación de regresar a su puesto o arriesgarse a la posibilidad de despido.
En otros casos con alta directamente al Instituto de Seguridad Social, el trabajador cuenta también con 11 días hábiles para iniciar una Reclamación Previa ante el INSS.
Hay que dirigirse tanto al INSS como a la inspección médica, solicitando la cancelación del alta. En estos casos también el trabajador está obligado a reincorporarse a su puesto de trabajo para no verse con un despido en la mano.
Revisión de alta médica en caso de enfermedad profesional o accidente laboral
En los casos de una enfermedad profesional o un accidente laboral con alta médica de la mutua entonces hay que acudir a la Seguridad Social para impugnar el alta médica emitida por la mutua.
Esto se hace mediante el trámite de “procedimiento administrativo especial de revisión de alta” antes de que transcurran 10 días hábiles.
Para ello tendrás que rellenar un formulario al efecto además de incorporar el historial médico.
Con este procedimiento se suspenden los efectos del alta médica, asegurando el abono de la prestación y prorrogando la incapacidad temporal.
Otros casos que pueden darse
Cuando la mutua propone el alta en casos de enfermedad común o accidente no laboral, la Reforma de las Pensiones en 2023 introdujo cambios importantes.
Los inspectores médicos están obligados a comunicar a la mutua y al INSS la recepción de la propuesta de alta en un plazo de cinco días hábiles.
En caso de que la Seguridad Social no respalde la propuesta de la mutua, debe proporcionar un informe médico que justifique su posición a favor del trabajador, un requisito inexistente antes de 2023.
La misma reforma establece que si la inspección médica no responde a la propuesta de alta de la mutua en el plazo establecido, la mutua puede solicitar el alta directamente al INSS. En este escenario, la Seguridad Social tiene cinco días laborables para tomar una decisión.
¿Cómo impugnar un alta médica de más de 365 días?
El otro supuesto con los plazos que te comentábamos al principio de este artículo es en el caso de las bajas que duran más de 365 días.
Una vez transcurrido el primer año de incapacidad temporal, la posibilidad de impugnación sigue un único procedimiento, tanto si la contingencia es de origen común como profesional.
Pero aún así existen dos supuestos o caminos para llegar a ello:
Mediante una demanda judicial
En el caso de que el INSS emita el alta al cumplirse los 365 días de baja sin haberse concedido la prórroga hasta los 545 días se puede presentar una demanda judicial.
Hay que tener en cuenta que transcurrido ese primer año de baja la mutua ya no tiene la autoridad suficiente para prorrogarla, sólo el INSS puede hacerlo.
Mediante procedimiento de disconformidad con el alta del INSS
Este es el otro procedimiento que se puede seguir. En estos casos los plazos son extremadamente cortos ya que hay que iniciar este procedimiento en el plazo máximo de 4 días naturales.
Además, hay que comunicárselo a la empresa el mismo día que se presente o el siguiente día hábil después de su presentación.
El procedimiento sería el siguiente:
- La Seguridad Social se pronuncia sobre la disconformidad en los 7 días naturales siguientes y notifica su resolución a la inspección médica y al trabajador.
- Si la disconformidad es aceptada, se reconocerá una prórroga de la incapacidad temporal con efectos retroactivos, pudiendo extenderse hasta los 18 meses (seis meses adicionales).
- En caso de que el INSS mantenga el alta, respaldado por pruebas que fundamenten su decisión, solo se ampliará la baja hasta la fecha de esta última resolución.
Aquí el Servicio Público de Salud está en comunicación con la Seguridad Social. Esta última podría discrepar del criterio del INSS y puede proponer un plazo de 7 días naturales para que reconsidere la decisión alegando las razones para ello.
En cambio si está de acuerdo con la negación de la prórroga o no se emite respuesta transcurridos 11 días naturales el alta médica pasará a ser efectiva.
¿Qué ocurre si se recibe el alta durante la prórroga?
Puede suceder que se reciba el alta durante la prórroga concedida. Es decir entre el mes 12 y el 18 de la baja. Ten en cuenta que en este plazo sólo se puede estar de baja si la Seguridad Social ha concedido una prórroga.
En este caso ya da igual si la baja es por contingencia común o profesional, en ambos casos el proceso es el mismo.
En esos momentos el plazo es de 11 días hábiles dentro del cual hay que presentar una Reclamación Previa ante el INSS. Hay que hacerlo a través de un escrito al efecto, no existe un modelo de formulario para ello. En dicho escrito hay que enumerar los motivos por los cuales no se está conforme con el alta.
¿Qué hacer cuando el alta es a partir del mes 18?
Al superar el año y medio de incapacidad temporal, ya no procede impugnar el alta.
La opción en este momento es presentar una Reclamación Previa al INSS directamente.
Sin embargo, en este caso, la solicitud no es para restaurar el alta, sino ‘contra negativa’, es decir, solicitando que se conceda la incapacidad permanente que, en realidad, se ha denegado automáticamente al emitirse el alta.
Es importante recordar que a los 18 meses de baja en realidad las dos cosas son iguales.
En esta situación el plazo para presentar la reclamación es de 30 días hábiles.
Cómo impugnar el alta médica legalmente
En cualquiera de los supuestos anteriores que te hemos explicado puede haber una respuesta desfavorable a los intereses del trabajador.
Si eso ocurre siempre existe la posibilidad de interponer una demanda judicial.
En la actualidad y al tener que ver con situaciones médicas del trabajador este tipo de demandas se consideran prioritarias y en teoría son de rápida tramitación.
La ley establece que en los 5 días naturales siguientes a que esta demanda se admita se debe realizar el juicio correspondiente. Aunque la realidad es que no siempre se pueden cumplir estos plazos por el atasco actual en la justicia en general.
Una vez se realice el juicio el juez dictará sentencia en un plazo máximo de 3 días naturales, aunque igualmente no siempre se está cumpliendo. Ante la sentencia no hay opción de rebatirla o presentar un recurso de suplicación.
Si el trabajador gana en la sentencia se condenará al INSS a restaurar la prestación por incapacidad temporal.
Para presentar una demanda para recuperar la baja médica hay un plazo de 20 días hábiles. Esto en todos los casos que hemos mencionado salvo si esto se hace después de la desestimación de la reclamación tras los 18 meses de incapacidad temporal, en este caso el plazo es de 30 días hábiles.
